Форма к 1А
Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
В
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
1. Сведения о заявителе
(Фамилия)
(Имя)
(Отчество (при наличии)
Страховой номер индивидуального
лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)
–
–
–
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Адрес места жительства:
(почтовый индекс)
(субъект Российской Федерации)
(город, поселок, иной населенный пункт)
(улица/переулок/проспект)
(дом)
(корпус)
(квартира)
Телефон (с указанием кода):
Адрес электронной почты:
Документ, удостоверяющий личность:
(вид документа)
серия
номер
дата выдачи «
»
г.
кем и когда выдан:
2. Сведения о представителе заявителя
(Фамилия)
(Имя)
(Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность:
(вид документа)
серия
номер
дата выдачи «
»
г.
кем и когда выдан:
наименование документа, подтверждающего полномочия:
реквизиты документа, подтверждающего полномочия:
(номер и дата)
номер телефона (с указанием кода):
3. Сведения о государственной регистрации
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
(при наличии):
Дата государственной регистрации:
4. Сведения о банковском счете
Наименование банка:
Номер счета:
Банковский идентификационный код (БИК):
5. Сведения о категории страхователя
адвокат
индивидуальный предприниматель, в том числе глава крестьянского (фермерского) хозяйства
нотариус, занимающийся частной практикой
иное лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке
частной практикой
член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации
Прошу зарегистрировать в территориальном органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством:
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и
муниципальных услуг
направить в форме электронного документа по электронной почте
вручить в территориальном органе Фонда
вручить в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (в
случае подачи заявления через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг)
направить почтовым отправлением по адресу места жительства
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Подпись заявителя
Дата
(число, месяц, год)