Форма
В ___________________________________________________
(Наименование организации)
от ___________________________________________________,
(Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________,
номер телефона (при наличии) _________________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________________ номер _________________________, дата выдачи __________________________________________,
кем выдан ____________________________________________
Заявление
Прошу выплату ________________________________________________________ производить через:
(наименование установленной меры социальной поддержки)
1) кредитную организацию ___________________________________________________________________
№ счета _________________________________________________________________________________
2) организацию почтовой связи________________________________________________________________
3) иным способом___________________________________________________________________________
В целях получения установленной меры социальной поддержки даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
К настоящему заявлению прилагаю:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Дата _________________ _____________________ /__________________________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения о регистрации заявления
(заполняется уполномоченным органом)
Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________________
Специалист _____________________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
(выдается лицу, представившему документы для назначения доплаты)
Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________________
Специалист _____________________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)