Приложение № 5
к административному регламенту
Комитет городского хозяйства
и строительства администрации
городского округа
«Город Калининград»
Примерная форма заявления (для юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме
,
(полное наименование юридического лица) (фамилия имя отчество (последнее – при наличии))
место нахождения организации:______________________________________________,
в лице
,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) полностью)
контактный телефон
,
действующего(ей) от имени юридического лица
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без
доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
на основании доверенности
_____________________________________________,
(указываются реквизиты доверенности)
прошу выдать акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, расположенного по
адресу ,
(указать полностью адрес помещения)
_______________________________________________________________________
(заявитель вправе указать номер и дату Решения о согласовании)
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент подачи заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
«____» _________ 20___ г. «____» ч. «_____» мин.
Решение прошу:
выдать при личном обращении
направить почтовым отправлением по адресу
(указать адрес)
направить в личный кабинет на
Едином портале/Региональном портале*
______________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)
*Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.
Вход. № ______________ дата _______________