На бланке организации
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
Заявление
о выдаче дубликата регистрационного удостоверения
на медицинское изделие
N п/п
Требуемые сведения
Сведения, представленные заявителем
1.
Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению), с указанием товарного знака и иных средств индивидуализации медицинского изделия в случае их нанесения на упаковку медицинского изделия <*>
2.
В отношении разработчика медицинского изделия:
2.1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.2
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
2.3
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
2.4
Идентификационный номер налогоплательщика
2.5
Адрес места нахождения юридического лица
2.6
Номера телефонов
2.7
Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)
3.
В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия:
3.1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.2
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
3.3
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
3.4
Идентификационный номер налогоплательщика
3.5
Адрес места нахождения юридического лица
3.6
Номера телефонов
3.7
Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)
4.
В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя):
4.1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4.2
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.3
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
4.4
Идентификационный номер налогоплательщика
4.5
Адрес места нахождения юридического лица
4.6
Номера телефонов
4.7
Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)
5.
В отношении лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение:
5.1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5.2
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
5.3
Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.4
Идентификационный номер налогоплательщика
5.5
Адрес места нахождения юридического лица
5.6
Номера телефонов
5.7
Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)
6.
Место производства медицинского изделия
7.
Назначение медицинского изделия, установленное производителем
8.
Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий
9.
Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий
10.
Код Общероссийского классификатора продукции для медицинского изделия или код Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности (в зависимости от указанного в регистрационном удостоверении)
11.
Способ получения информации, связанной с процедурой выдачи дубликата регистрационного удостоверения
12.
Способ получения регистрационного удостоверения на медицинское изделие
<*> Нарочно по доверенности.
<*> Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
13.
Причина выдачи дубликата
14.
Сведения об оплате государственной пошлины (дата и номер платежного поручения) <***>
--------------------------------
<*> Нужное указать.
<**> Указание принадлежностей, необходимых для применения медицинского
изделия по назначению, возможно в виде приложения к заявлению, заверенному
печатью (при наличии) и подписью руководителя.
<***> Указывается по инициативе заявителя.
К заявлению о выдаче дубликата регистрационного удостоверения прилагается опись документов на ___ листах.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"__" _________ 20__ г. _____________________
М.П. (при наличии) (Подпись)