Начальнику
Управления социальной политики №23
Н. А. Чепуштановой
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата на областной материнский (семейный) капитал
1.Владелец сертификата_______________________________________________________________
(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии))
2. Документ, удостоверяющий личность владельца сертификата:
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
3. Сведения о законном представителе:
(заполняется в случае подачи заявления
законным представителем ребенка)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
4. Дата рождения законного представителя
(число, месяц, год)
5. Место рождения законного представителя:
(республика, край, область, населенный пункт)
6. Документ, удостоверяющий личность представителя: ___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
7. Документ, подтверждающий полномочия представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
Прошу выдать дубликат сертификата на областной материнский (семейный) капитал взамен утраченного, испорченного (нужное подчеркнуть) сертификата на областной материнский (семейный) капитал серия__________________№____________________________,
(указываются серия и номер сертификата на областной материнский
(семейный) капитал)
выданного
(наименование управления социальной политики, выдавшего сертификат на областной материнский (семейный) капитал
«_____»_____________________________ ___________________г.
(указывается дата выдачи сертификата на областной
материнский (семейный) капитал)
в связи с_____________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
_____________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)