Начальнику Департамента
градостроительного развития Томской области
от_____________________________________________________________
_______________________________
_______________________________
(Указываются фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для гражданина), наименование и место нахождения заявителя (для юридического лица), государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
Почтовый адрес: _____________________
_______________________________
(для юридических лиц дополнительно указывается юридический адрес)
тел. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать градостроительный план земельного участка в форме (выбрать форму выдачи ГПЗУ):
□ Электронного документа;
□ Бумажного носителя
Земельный участок расположен по адресу:
___________________________________________________________________________________
(регион, район, населенный пункт, улица, дом)
с кадастровым номером (при наличии) __________________________________________________
площадью (кв.м.) _____________________________________________________________________
Цель использования земельного участка: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ответ прошу предоставить в форме электронного документа/ на бумажном носителе (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________
(указать способ получения ответа: почтовым отправлением, вручить лично, отправить на адрес электронной почты (в случае выбора результата предоставления государственной услуги в форме электронного документа, за исключением случая подачи заявления через личный кабинет в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»)
Прошу признать утратившим силу градостроительный план земельного участка, утвержденный _____________________________________________________________________________________
(указать дату) (указать орган, утвердивший градостроительный план земельного участка)
с регистрационным номером _________________________________________________________*
Приложение:
______________________________________________________________________________
«____» ____________202____ г. _____________ (_______________________)
дата подпись расшифровка подписи
*Заполняется по инициативе заявителя в случае наличия в отношении земельного участка действующего градостроительного плана, утвержденного до 30.06.2017.