Регистрационный номер: ______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент лицензирования и регионального государственного контроля Томской области 634029, г. Томск, ул. Белинского, д.15а
Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции,
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
(подчеркнуть нужное)
Прошу предоставить государственную услугу «Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции» в форме выдачи лицензии на розничную продажу алкогольной продукции / лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
(указывается лицензируемый вид деятельности)
Сведения о заявителе:
Полное наименование юридического лица: _______________________________
_______________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица: __________________________
________________________________________________________________________
Адрес места нахождения организации (юридический адрес): ________________
________________________________________________________________________
Сведения о постановке на налоговый учет юридического лица:
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
КПП ______________________________________________________________
(указывается код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения юридического лица)
Сведения о государственной регистрации юридического лица:
Основной государственный регистрационный номер_________________________
Контактная информация:
Номер телефона ______________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Адреса обособленных подразделений юридического лица, в которых планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности (кадастровый номер объекта), тип торгового объекта (предприятия общественного питания), а также код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения соответствующих обособленных подразделений, в которых заявитель осуществляет (намеревается осуществлять) розничную продажу алкогольной продукции/розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания) 1:
1)
2)
3)
Лицензия испрашивается на срок: ________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины:
Номер и дата платежного поручения: ________________________.
Способ получения решения о предоставлении государственной услуги (нужное подчеркнуть):
на бумажном носителе, который заявитель получает непосредственно при обращении;
на бумажном носителе, который направляется заявителю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
на бумажном носителе через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;
в форме электронного документа на электронную почту заявителя.
1 Указывается структура адреса в соответствии с Правилами присвоения, изменения и аннулирования адресов, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. № 1221 «Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов».
В заявлении на предоставление государственной услуги, предусматривающей право розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, необходимо указать тип предприятия общественного питания, выбрав из следующего перечня: ресторан, бар, кафе, буфет.
_________________20____ г. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии), подпись)
место печати (при наличии)