В квалификационную комиссию
Федерально службы по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от __________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), адрес места жительства
заявителя, включая официальное
наименование государства)
Адрес для переписки _________
____________________________
(полный почтовый адрес на территории
Российской Федерации, фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии),
а также (при наличии) номер (а)
телефона (ов), факса и адрес электронной
почты адресата)
Заявление о выдаче нового свидетельства патентного поверенного
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________
_______________________________________________________________
Регистрационный номер __________________________________________
Прошу выдать мне новое регистрационное свидетельство патентного
поверенного в связи с (выбрать из списка):
FORMCHECKBOX утерей свидетельства патентного поверенного
FORMCHECKBOX изменениями сведений, внесенных в свидетельство патентного
поверенного
_______________________________________________________________
Сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:
Плательщик
_______________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) - для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный HYPERLINK "garantF1://70182434.0" приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах"; для юридического лица: основной государственный регистрационный номер или иной идентификатор, предусмотренный указанным приказом Казначейства России)
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со HYPERLINK "garantF1://12048567.9" статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за выдачу свидетельства, на ____ л. (представляется по инициативе заявителя)
Подпись ______________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее – при наличии) лица,
подписавшего заявление)
Дата ______________