Дата поСТУПЛЕНИЯ
(дата регистрации) оригиналов документов заявки (21) регистрационный №
ВХОДЯЩИЙ №
З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче патента
на промышленный образец АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, имя или наименование адресата)
Телефон: Факс: E-mail:
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
(54) Название промышленного образца
(71) ЗаЯвитель (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения, название страны и почтовый индекс)
FORMCHECKBOX промышленный образец создан за счет средств федерального бюджета
Заявитель является:
FORMCHECKBOX государственным заказчиком FORMCHECKBOX муниципальным заказчиком
исполнитель работ____________________________________________________
(наименование)
FORMCHECKBOX исполнителем работ FORMCHECKBOX по государственному контракту
FORMCHECKBOX по муниципальному контракту
заказчик работ ___________________________________________________
(наименование)
Контракт от _______________________ № ________________________
____________________
ИДЕНТИФИКАТОРЫ
ЗАЯВИТЕЛЯ
ОГРН_________________
КПП__________________
ИНН_________________
СНИЛС______________ ДОКУМЕНТ (серия, номер) ______________________
КОД страны (74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ
(лицо, назначенное заявителем своим представителем для ведения дел по получению патента от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности или являющееся таковым в силу закона)
FORMCHECKBOX патентный поверенный
FORMCHECKBOX представитель по
доверенности
FORMCHECKBOX представитель по закону Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Телефон:
Факс:
Электронная почта:
Адрес
Срок представительства
(если к заявлению приложена доверенность, срок может не указываться)
Регистрационный
номер патентного
поверенного___________ (72) Автор (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) Адрес места жительства,
включающий официальное наименование страны и ее код
FORMCHECKBOX Я (мы) _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений о выдаче патента
Подпись(и) автора(ов)
FORMCHECKBOX Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается
(отмечается при подаче заявки в электронном виде)
ПереЧень прилагаемых документов: Количество листов
в экз. Количество
экз. FORMCHECKBOX описание промышленного образца FORMCHECKBOX комплект изображений изделия FORMCHECKBOX чертеж(и) общего вида изделия (изделий) FORMCHECKBOX конфекционная карта FORMCHECKBOX копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины (пошлин) (представляется по собственной инициативе заявителя)
(наименование документа) FORMCHECKBOX ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты патентной
пошлины или на уплату этой пошлины в уменьшенном размере FORMCHECKBOX копия первой заявки (при испрашивании конвенционного приоритета) FORMCHECKBOX перевод заявки на русский язык FORMCHECKBOX доверенность FORMCHECKBOX просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации FORMCHECKBOX другой документ (указать наименование документа) FORMCHECKBOX дополнительные листы к настоящему заявлению FORMCHECKBOX копия документов заявки (описание, комплект изображений изделия(ий), чертеж(и) общего вида изделия) на машиночитаемом носителе ____________________________________________
(вид носителя)
Подтверждаю, что копия документов заявки на машиночитаемом носителе является точной копией документов, представленных на бумажном носителе
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)
Прошу установить приоритет промышленного образца по дате:
1 FORMCHECKBOX подачи первой заявки в государстве–участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности
(пункт 1 статьи 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации) (далее – Кодекс)
2 FORMCHECKBOX поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (пункт 2 статьи 1381 Кодекса)
3 FORMCHECKBOX подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса)
4 FORMCHECKBOX подачи / (приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 Кодекса), из которой выделена настоящая заявка
№ заявки Дата испрашиваемого
приоритета на основании указанной заявки Код страны подачи
(при испрашивании
конвенционного приоритета)
FORMCHECKBOX Уплачена пошлина FORMCHECKBOX по пункту ___ приложения к Положению о пошлинах.
FORMCHECKBOX по пункту ___ приложения к Положению о пошлинах.
Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)физического лица или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
FORMCHECKBOX Для физического лица: FORMCHECKBOX Для юридических лиц:
ИНН ИНН
СНИЛС КПП
КИО
Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика________________________________
(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)
Заявителю и его представителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
(заполняется только заявителями по российским заявкам) Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении Подпись
Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии)
Приложение № 1 к Требованиям
Бланк заявления ПО лист PAGE 1