Приложение №1
к Порядку взаимодействия
АО "Газпром межрегионгаз Нижний Новгород"
от
(Фамилия, Имя, Отчество)
Документ, удостоверяющий личность:
№
выдан:
серия
номер
Место регистрации:
телефон:
е-mail:
л/счет:
Заявление
о выдаче расшифровки начислений
по лицевому счету
Я,____________________________________________________________________(ФИО)
прошу выдать расшифровку начислений по лицевому счету №___________________________по
адресу:___________________________________________
Абонент ____________________ /_____________________/ «___» ____________20__г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Принял ____________________(_____________________) «___» ______________20__г.
(подпись) (Ф.И.О.)