В Комиссию по подготовке правил
землепользования и застройки отдельных
муниципальных образований через
Департамент градостроительного развития
Томской области
от_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя, реквизиты документа,
удостоверяющего личность заявителя (для гражданина), наименование и место нахождения заявителя (для юридического лица), государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
Почтовый адрес (для юридических лиц дополнительно указывается юридический адрес):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
тел. _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования в отношении:
- земельного участка по адресу __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(кадастровый номер ____________________________, решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка _________________________________
___________________________________________________________________________
(необходимо заполнить один из вариантов)),
- объекта капитального строительства по адресу ___________________________________
_____________________________________________________________________________
(кадастровый номер _____________________________).
Испрашиваемый вид использования: _________________________________________.
Право на земельный участок ______________________.
Право на объект капитального строительства _____________________________.
Сведения о земельных участках, имеющих общие границы с земельным участком, применительно к которому испрашивается разрешение, а также об объектах капитального
строительства, расположенных на земельных участках, имеющих общие границы с земельным участком, применительно к которому испрашивается разрешение:
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Согласен с несением расходов, связанных с организацией и проведением общественных обсуждений или публичных слушаний по вопросу предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования, вне зависимости от результата рассмотрения настоящего заявления.
Способ получения документов, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги (нужное подчеркнуть):
- лично;
- посредством почтовой связи.
Дата _________________
Подпись _____________