ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к административному регламенту министерства
строительства Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги «Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
от «___»___________ 20___ г.
1. Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства: ___________________________________________________________________
(наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство,
________________________________________________________________________________
кадастровый номер в отношении учтенного в Едином государственном реестре недвижимости реконструируемого объекта)
расположенного по адресу:
________________________________________________________________________________
(адрес
объекта
капитального
строительства
в
соответствии
с
государственным
адресным
реестром;
________________________________________________________________________________________________________________________
для линейных объектов – указывается местоположение в виде наименования субъекта(ов) Российской Федерации, вида и
_________________________________________________________________________________________________________________________
наименования муниципального(ых) образования(ий), а также наименования населенного(ых) пункта(ов) в соответствующих муниципальных
_________________________________________________________________________________________________________________________
образованиях, если линейный объект или его часть (части) расположен в границах населенного пункта)
на земельных участках с кадастровыми номерами:
________________________________________________________________________________
(указываются
кадастровые
номера
земельных
участков,
в
пределах
которых
расположен
________________________________________________________________________________о
бъект
капитального
строительства
(линейный
объект),
в
том
числе
по
результатам
его
Контактная информация:
контактный телефон
адрес электронной почты
Министру строительства
Нижегородской области
(ФИО должностного лица)
от: _____________________________
(наименование застройщика (фамилия, имя, отчество
_________________________________
(последнее - при наличии), ИНН – для физических лиц,
_________________________________
ОГРНИП для индивидуальных предпринимателей
_________________________________
полное наименование организации, ИНН, КПП, ОГРН -
_________________________________
для юридических лиц), почтовый индекс
_________________________________
и адрес, адрес электронной почты, телефон)
________________________________________________________________________________
реконструкции или ввода в эксплуатацию очередного этапа строительства.
________________________________________________________________________________
Если
реконструкция
осуществлялась
в
отношении
участков
(частей)
линейного
объекта,
________________________________________________________________________________д
ополнительно указываются кадастровые номера таких участков (частей))
2. Строительство осуществлялось на основании:
________________________________________________________________________________
(указываются реквизиты разрешения на строительство
Орган, выдавший разрешение на строительство: ______________________________________
3. Параметры объекта капитального строительства, в том числе требования
энергетической
эффективности
и
требования
оснащенности
объекта
капитального
строительства
приборами
учета
используемых
энергетических
ресурсов,________________________________________________________________________
(наименование объекта в соответствии
________________________________________________________________________________
с утвержденной проектной документацией)
соответствуют утвержденной проектной документации.
4. В целях осуществления государственной регистрации права собственности на
построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких
здании, сооружении помещения, машино-места:
согласен на осуществление государственной регистрации права собственности на
построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные
в таких здании, сооружении помещения, машино-места (в случае, если строительство,
реконструкция здания, сооружения осуществлялись без привлечения средств иных лиц);
согласны на осуществление государственной регистрации права собственности на
построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные
в таких здании, сооружении помещения, машино-места (в случае, если строительство,
реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц (в
комплекте документов представлено соглашение о распределении долей));
сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации
прав __________________________________________________________________________ .
4. Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги,
прилагаются согласно описи.
Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию в форме электронного
документа.
Уведомляю, что сведения и документация, предусмотренные пунктами 3, 9, 12 части 5
статьи 56 Градостроительного кодекса Российской Федерации, размещены в
государственной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности.
✓
Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и
достоверной. Я несу ответственность в соответствии с действующим
законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных
или неполных сведений.
Заявитель (представитель заявителя по доверенности от __________ №_________)
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
(при наличии печати)
Опись документов, прилагаемых к заявлению о выдаче разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию
_______________________________________________________________
/наименование, адрес объекта/
№
п/п
Наименование и реквизиты документа
Кол-во
экземпляров
Кол-во листов
подлинные
копии
подлинные
копии
ЗАЯВИТЕЛЬ (представитель заявителя по доверенности от __________ №_________)
/Фамилия, имя, отчество/ /должность, наименование организации/ /подпись/
« » 20 г.
Контактный телефон
___________________