Приложение
к Порядку
выдачи сертификата на газификацию
жилого помещения, утвержденному
постановлением АТО от 1.11 2013 N 465а
Форма
В многофункциональный центр по предоставлению
государственных и муниципальных услуг
Заявление
о выдаче сертификата на газификацию жилого помещения
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения ______________________________________________________________
(Число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________
(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________________________________________________
3. Принадлежность к гражданству _______________________________________________
4. Адрес места жительства ______________________________________________________
(Почтовый индекс, наименование региона, района,
_____________________________________________________________________________
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
_____________________________________________________________________________
(Адрес фактического проживания)
5. Сведения о законном представителе или доверенном лице ________________________
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, почтовый адрес
_____________________________________________________________________________
места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
6. Дата рождения ______________________________________________________________
(Число, месяц, год)
7. Место рождения _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Республика, край, область, населенный пункт)
8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
10. Сведения о доходах заявителя за последние 6 месяцев ___________________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о членах семьи заявителя:
N
пп
Фамилия, имя,
отчество члена
семьи
Степень
родства
заявителю
Число, месяц,
год рождения
Сведения
о доходах
за последние
6 месяцев
Иные основания
для получения
сертификата
12. Сведения о газифицируемом жилом помещении:
_____________________________________________________________________________
(Адрес)
_____________________________________________________________________________
(Реквизиты свидетельства о регистрации права собственности)
Сведения о собственниках жилого помещения:
N
пп
Фамилия, имя,
отчество
Степень
родства
заявителю
Проживает
в данном жилом
помещении
(да/нет)
Доля в праве
собственности
Согласие на
газификацию
Сертификат на газификацию жилого помещения мне (членам моей семьи) ранее не выдавался. Об ответственности за достоверность представленных сведений, о сроках распоряжения сертификатом и условиях аннулирования сертификата уведомлен.
Прошу выдать мне сертификат на газификацию жилого помещения на основании части 2 статьи 4 Закона Томской области от 12 августа 2013 года N 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществивших газификацию жилых помещений на территории Томской области".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________
_______________________ _____________________
(Дата) (Подпись заявителя)
_____________________________________________
(Подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________________________
зарегистрированы _____________________________________________________________
(Регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(Дата приема заявления) (Подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________________________
_____________________________________________________________________________
(Регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(Дата приема заявления) (Подпись специалиста)