Начальнику Управления социальной политики № 23||
||
ЗАЯВЛЕНИЕ||
||
(фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение государственной услуги)||
Место жительства или место пребывания |||
|(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, ||
|||
||
улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)||
||
|Документ, удостоверяющий личность||
|Серия, №||Гражданство||||
|Дата выдачи||Дата рождения||||
|Кем выдан||Место рождения||||
|||||
||||
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № |||
|||
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.|||
|||
_________________202__ г.||||||
||(подпись специалиста)||||
Прошу выдать справку о среднедушевом доходе семьи для предоставления бесплатного питания |||
|||
||
||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место рождения)||
Состав семьи:|||
№
п/п|Фамилия, Имя, Отчество|Число, месяц, год рождения|Степень родства|Примечание|||
|||||||
|||||||
|||||||
|||||||
|||
Проверено по базе данных: ежемесячное пособие на ||||
||(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)|||
|||||
в соответствии с Законом Свердловской области от 14 декабря 2004 года № 204-ОЗ "О ежемесячном пособии на ребенка" на|||
|назначено (не назначалось).||||
(дата обращения с заявлением)|||||
|||||
___________________ 202__ г.||||||
||(подпись специалиста)||||
Перечень представленных документов:||||||
||||||
1.||||
2.||||
3.||||
4.||||
Я,||||
|(фамилия, имя, отчество)|||
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в управлении социальной политики, с целью получения справки о среднедушевом доходе семьи для предоставления бесплатного питания в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной политики.|||
_____________ 202__ г.|||/ _______________/|||
|||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ|||
Заявление и документы гр. ||
|
Регистрационный номер заявления|Принял ||
|Дата приема заявления|Кол-во документов|Подпись специалиста||
|||||
|||||
||
.||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ||
Заявление и документы гр. ||
|
Регистрационный номер заявления|Принял ||
|Дата приема заявления|Кол-во документов|Подпись специалиста||
|||||
|||||