Начальнику Управления социальной политики № 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
Место жительства или пребывания
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность: Паспорт гражданина РФ
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
______________ 202__ г.
____________________________
(подпись специалиста)
Прошу выдать справку о среднедушевом доходе семьи для предоставления компенсации платы, взимаемой с
родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы
дошкольного образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность
Состав семьи:
№
п/п
Фамилия, Имя, Отчество
Число, месяц,
год рождения
Степень родства
Примечание
1
2
3
4
Перечень представленных документов:
1.___________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
____________ 202__ г.
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие:
1. На обработку персональных данных в составе:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
место рождения;
СНИЛС;
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
адрес проживания;
номер телефона;
сведения о среднедушевом доходе семьи.
2. На использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на территориальный
отраслевой исполнительный орган государственной власти Свердловской области - управление социальной политики
Министерства социальной политики Свердловской области (далее - Оператор) функций, полномочий и обязанностей.
3. на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в
отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу
(предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики
Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно-
расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока,
необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес
Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
____________ 202___ г.
(подпись заявителя)
.
СОГЛАСИЕ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ____________________________________________________________________________________
Место жительства (место пребывания):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства (по месту пребывания)) на территории Свердловской области
Сведения соответствуют документу, удостоверяющему личность.
_______________ 202__г. _______________________________
(подпись специалиста)
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки
документов, существующим в управлении социальной политики, с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа,
удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в
управление социальной политики.
______________________________
____________202_ г.
________________________
(подпись)
Сведения внесены в присутствии специалиста:
___________ 202_ г. ____________________________ __________________________
(подпись ) (расшифровка подписи )