Начальнику Управления социальной политики №23
Н.А. Чепуштановой
Заявление
о выдаче удостоверения, подтверждающего
статус многодетной семьи в Российской Федерации
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя)
Адрес места жительства или места пребывания ____________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,
______________________________________________________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию
_____________________________________________________________________________________
по между жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Адрес фактического места проживания __________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер
______________________________________________________________________________________________________________________
дома, корпуса, квартиры (в случае отсутствия регистрации заявителя по месту жительства или по месту пребывания на территории ______________________________________________________________________________________________________________________
Свердловской области))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, № Дата выдачи Кем выдан Гражданство Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее – СНИЛС) _________________________
Контактный телефон __________________________________________________________________
Сведения о супруге (в случае зарегистрированного брака):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
дата рождения ________________________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________________
Адрес места жительства или места пребывания _____________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,
______________________________________________________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию
______________________________________________________________________________
по между жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Адрес фактического места проживания ____________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры
_____________________________________________________________________________________________________________________
(в случае отсутствия регистрации заявителя по месту жительства или по месту пребывания на территории Свердловской области))
_========================================================================================================================================================================================================
Сведения о детях в возрасте до 18 лет, а также в возрасте от 18 до 23 лет в случае их обучения в организации, осуществляющей образовательную деятельность, по очной форме обучения:
Номер строки Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка Число, месяц, год рождения СНИЛС Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, в которой обучается ребенок по очной форме обучения, класс (курс) обучения 1.
2.
3.
4.
5.
Принадлежность к гражданству Российской Федерации детей, указанных в заявлении подтверждаю.
Прошу выдать удостоверение, подтверждающее статус многодетной семьи в Российской Федерации.
Перечень представленных документов:
1)__________________________________________________________________________;
2)__________________________________________________________________________;
3)__________________________________________________________________________.
К заявлению свою фотографию размером 3 x 4 сантиметра прилагаю/не прилагаю.
(нужное подчеркнуть)
«_____» ____________________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Выдано удостоверение многодетной семьи.
Номер удостоверения____________________
Срок действия__________________________
Дата выдачи____________________________
Исполнитель____________________________
Расписка
Заявление и документы заявителя
Регистрационный
номер заявления Принял (Ф.И.О. специалиста) Дата приема заявления Количество документов Подпись специалиста ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Расписка
Заявление и документы заявителя
Регистрационный
номер заявления Принял (Ф.И.О. специалиста) Дата приема заявления Количество документов Подпись специалиста