|Председателю Комитета
по охране объектов культурного наследия Томской области |
от|«||»||20||г.||
исх. №|||Е.В. Перетягиной|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного
объекта культурного наследия
Заявитель||
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физического лица)
СНИЛС ||||–||||–||||||
ОГРН/ОГРНИП||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) заявителя:
|
(субъект Российской Федерации)
|
(населенный пункт)
улица||д.||корп./стр.||офис/кв.||
Почтовый адрес заявителя:
||||||||
(индекс)||(субъект Российской Федерации)|
|
(населенный пункт)
улица||д.||корп./стр.||офис/кв.||
Контактный телефон:||факс||
Сайт/электронная почта:||
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее – реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия:
|
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:
|
(субъект Российской Федерации)
|
(населенный пункт)
улица||д.||корп./стр.||офис/кв.||
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:
|
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
|
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физического лица)
Адрес места нахождения:
|
(субъект Российской Федерации)
|
(населенный пункт)
улица||д.||корп./стр.||офис/кв.||
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр, или выявленный объект культурного наследия:
Вид права||
Вид документа||
Кадастровый номер (или условный номер)||
Дата выдачи||
Номер государственной регистрации права||
Ответственный представитель:||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Контактный телефон: (включая код населенного пункта)||
Адрес электронной почты:||
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить – «V»):
|выдать лично на руки |
|направить по почте|
|направить на электронный адрес|
Приложение:
|документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего|
|копия правоустанавливающего документа на объект недвижимости, права на который не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним|
||
||
|заявление о выдаче задания|на||л.|
|||||
(Должность)||(Подпись)|М.П.|(Ф.И.О. полностью)|