Начальнику Управления социальной политики
____________________________________________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения заявителя)
Адрес проживания:___________________
________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________ серия_______№___________ выдан___________________________________________________________________телефон:____________________________
Е-mail:______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения о возможности (невозможности) гражданина быть
опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного
(не полностью дееспособного) гражданина
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
совершеннолетнего недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается наличие у заявителя необходимых знаний и навыков в
осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о
наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении
программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_______________ __________________ (__________________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Документы от _____________________________________ принял, в журнале
зарегистрировал "____" ________________ 20___ г. под N _________________.
_____________ _____________ ___________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
С правилами подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2010 № 927, с правами и обязанностями и ответственностью опекунов, попечителей ознакомлен(а).
Расписку в приеме документов получил(а) "____" ____________ 20___ г.
_________________ (____________________________________)
(подпись) (Ф.И.О. заявителя)