Директору Департамента
управления делами и контроля
Министерства спорта Российской Федерации
Д.И. Ризуну
от_____________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения__________________________
(день, месяц, год)
почтовый адрес с индексом:
_______________________________________
_______________________________________
контактный телефон_____________________
электронная почта ______________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать выписку из приказа, подтверждающую факт присвоения спортивного звания _________________________________________________
(указать спортивное звание)
по ________________________________________________________________
(вид спорта)
__________________________________________________________________
(указать дату присвоения (год, период) и номер приказа)
№ значка/удостоверения _____________________________________________
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
(удостоверение есть, утеряно, не получено, другое)
__________________________________________________________________
(справку выдать на руки или отправить по почте)
На обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
_______________ ____________________
(дата) (Подпись)