Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ
КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ
НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, И ОСТАВШИХСЯ
НЕ ПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
1. ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес фактического
проживания
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Дата рождения||
Место рождения||
Срок действия документа (при наличии)||
2. Представитель (при наличии)
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес фактического
проживания
,
юридический адрес организации
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Срок действия документа (при наличии)||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя||
Серия, номер||Дата выдачи||Срок действия||
Кем выдан||
3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)
дата смерти||, дата и номер актовой записи||.|
Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через (нужное отметить и заполнить):
|организацию почтовой связи по адресу:|
;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)
|кредитную организацию||
(полное наименование кредитной организации)
на счет № ;
(номер счета получателя)
|иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии||
(полное наименование иной организации)
по адресу
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы компенсационной выплаты)
4. К заявлению прилагаются документы:
№ п/п|Наименование документа|
||
||
||
||
||
||
5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)||направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты|
|||
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б)||осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений|
|||
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|на адрес электронной почты гражданина (его представителя)|
,
(адрес электронной почты)
|на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)|
||
.
(абонентский номер)
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления|Подпись гражданина
(его представителя)|Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)|
|||