Приложение № 13
к Административному регламенту предоставления Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному обеспечению
Форма
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
1. ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ,
принадлежность к гражданству ,
(указывается гражданство)
□ проживающий(ая) в Российской Федерации:
□ проживавший(ая) в Российской Федерации до выезда за ее пределы:
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
□ проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства _______________________________
__________________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
номер телефона
адрес электронной почты______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ____________________________________,
серия (при наличии)_______________, номер ________________, дата выдачи_________________,
орган, выдавший документ __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________,
место рождения ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
срок действия документа (при наличии в документе) ________________.
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо)
(при наличии) (нужное подчеркнуть):
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического
проживания
,
адрес места нахождения
организации
,
номер телефона
Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование _____________________________________________________________________,
серия (при наличии)_______________, номер ________________, дата выдачи_________________,
орган, выдавший документ __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
срок действия документа (при наличии) ________________.
Документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина:
наименование _____________________________________________________________________,
серия (при наличии)_______________, номер ________________, дата выдачи_________________,
орган, выдавший документ __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
срок действия полномочий ________________.
3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением деятельности негосударственного пенсионного фонда
(наименование)
4. Прошу доставлять накопительную пенсию:
пенсионеру
представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):
через организацию федеральной почтовой связи:
путем вручения в кассе организации,
путем вручения на дому.
Прошу неполученные в текущем месяце суммы пенсии в организации федеральной почтовой связи перечислить на счет в кредитной организации;
(сделать дополнительно отметку о доставке через кредитную организацию, указать наименование кредитной организации и номер счета получателя)
через кредитную организацию __________________________________________________
(полное наименование кредитной организации)
на счет _______________________________________________.
(номер счета получателя)
5. В случае, если с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона «О страховых пенсиях», до заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию через:
_________________________________________________________________________________
( наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
счет _______________________________________________.
(указывается в случае выбора кредитной организации)
6. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (продление) выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ);
б) о доставке накопительной пенсии одновременно со страховой пенсией и через организацию, доставляющую указанную пенсию, в случае получения страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ (часть 15 статьи 9 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.
№ 424-ФЗ);
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение накопительной пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ);
г) о необходимости извещать территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ);
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки накопительной пенсии путем зачисления на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
е) о возможности доставки накопительной пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ;
и) о необходимости по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документа, предусмотренного пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично явиться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации, или в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации;
к) об осуществлении выплаты страховой пенсии через организацию федеральной почтовой связи путем вручения суммы страховой пенсии на дому, в случае неполучения в текущем месяце суммы страховой пенсии на счет в кредитной организации по причине ее ликвидации или отзыва лицензии на осуществление банковских операций.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5 – 5.2, 5.4 и 5.5
статьи 30.5 Федерального закона от 27 июня 2011 г. № 161-ФЗ «О национальной платежной системе», предусматривающих использование национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки пенсий и иных социальных выплат.
7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
.
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 6 настоящего заявления ознакомлен(а).
Дата
заполнения заявления
Подпись гражданина
(представителя)
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 27, ст. 3872; 2019, № 31, ст. 4423.