Дата поступления
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности) В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете суммы уплаченной государственной пошлины или
излишне уплаченной суммы государственной пошлины FORMCHECKBOX Программы для ЭВМ FORMCHECKBOX Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 4 статьи 1259 Кодекса FORMCHECKBOX Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса (отметить знаком «Х» вид результата интеллектуальной деятельности)
Название программы для ЭВМ или базы данных: ________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(в соответствии с графой 1 заявления) Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), наименование (согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения) ____________________________________________
___________________________________________________________________________________ Плательщик (указывается фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование) ________________
__________________________________________________________________________________ Прошу зачесть средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины) по FORMCHECKBOX заявке FORMCHECKBOX свидетельству № ___________________________________________
(указать номер документа, по которому излишне уплачена сумма пошлины)
в размере ________________ руб. по платежному документу № _________ от ____________
за ________________________________________________________________________________
(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)
в качестве пошлины по заявке № __________________________
(указывается, если он известен заявителю)
за ______________________________________________________________________________,
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, и (или) номер пункта статьи 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации)
уплата которой допустима на дату подачи ходатайства. Адрес для переписки:
Приложение к заявлению: Кол-во экз. Кол-во стр. FORMCHECKBOX Оригинал (копия) платежного документа № от
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www1.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в заявлении Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подпись
(от имени юридического лица ходатайство подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов, и указана дата подписания ходатайства)