Форма № 7
Заявление поступило
личный прием
через
Единый
портал
государственных
и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр
предоставления
государственных
и
муниципальных услуг
Заявление принято «____»________ 20 ___ г.,
рег. № _________________________________
_______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о заключении брака
№ ____________________________________
от «_____»_____________ 20____ г.
Государственная регистрация заключения брака
по согласованию с лицами, вступающими в брак,
назначена на «_____» _______________ 20____г.
в _________ ч. __________ мин.
Дата перенесена на «___» _____________ 20____г.
в _________ ч. __________ мин.
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
_____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________,
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________________
_____________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем
взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств,
препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской
Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
Он
Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«_____» ______________ ______ г. «_____» ______________ ______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование
(отметить знаком V)
Профессиональное:
высшее
неполное высшее
среднее
начальное
Общее:
среднее (полное)
основное
начальное
Начальное
Профессиональное:
высшее
неполное высшее
среднее
начальное
Общее:
среднее (полное)
основное
начальное
Начальное
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
_____________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
_____________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
Семейное
положение до
вступления в брак
(отметить знаком V)
в браке не состоял
разведен
вдовец
в браке не состояла
разведена
вдова
Документ,
подтверждающий
прекращение
предыдущего
брака
(отметить знаком V
и указать реквизиты
документа)
свидетельство о
расторжении брака
свидетельство о смерти
Реквизиты записи акта о
расторжении брака или смерти:
_____________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
_____________________________
_____________________________
№ ___________________________
от «____» _____________ _____ г.
иной документ
№ ___________________________
от «____» ____________ ______ г.,
_____________________________
(наименование органа)
_____________________________
свидетельство о
расторжении брака
свидетельство о смерти
Реквизиты записи акта о
расторжении брака или смерти:
_____________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
_____________________________
_____________________________
№ ___________________________
от «____» _____________ _____ г.
иной документ
№ ___________________________
от «____» ____________ ______ г.,
_____________________________
(наименование органа)
_____________________________
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _______________________________
Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу
жене
(подпись его)
(подпись ее)
«_____» ______________ 20____ г.