Форма
в АО «Газпром межрегионгаз Нижний Новгород»
Заявление о заключении договора поставки газа
для обеспечения коммунально-бытовых нужд граждан
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата и место рождения:
Контактный телефон:
Адрес электронной почты: _________________________ @
Паспорт: серия ______________________________, номер
Адрес регистрации:
Адрес регистрации совпадает с фактическим адресом проживания
Адрес фактического проживания:
Адрес объекта газоснабжения:
Общая площадь объекта газоснабжения: ____________________________________ м2
(выражаю свое согласие на определение фактической площади объекта в ходе осмотра
представителем поставщика)
Количество лиц, зарегистрированных в помещении, газоснабжение которого необходимо
обеспечить
1.___________________________________________________________________(ФИО, дата
рождения, паспортные данные)
2.______________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, паспортные данные)
3.______________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, паспортные данные)
4.______________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, паспортные данные)
Способ направления квитанции:
в электронном виде в бумажном незапечатанном виде
Прошу рассмотреть возможность заключения договора поставки газа на Условиях поставки газа
для обеспечения коммунально-бытовых нужд граждан на указанный объект газоснабжения в связи с:
первичной газификацией сменой собственника
Я проинформирован, что в соответствии с Правилами поставки газа для обеспечения
коммунально – бытовых нужд граждан, утвержденных постановлением Правительства РФ от
21.07.2008г. № 549 заявление о заключении договора рассматривается в срок не превышающий 1
месяц после предоставления полного комплекта документов. Расписку в получении Поставщиком
документов для заключения договора поставки газа получил.
Подпись Заявителя _____________________ Дата «____» _______________ 20__ г.
(не указывается если совпадает с адресом регистрации)
(не указывается если совпадает с адресом регистрации)