Генеральному директору
ООО «Газпром газораспределение Нижний Новгород»
__________________________________________________
от ________________________________________________
(ФИО полностью)
__________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________
Адрес электронной почты: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас заключить со мной Договор на оказание услуг по (нужное отметить галочкой):
- техническому обслуживанию внутридомового газового оборудования в жилом доме (домовладении) (ВДГО
ЖД),
- техническому и аварийно-диспетчерскому обеспечению (обслуживанию) наружного газопровода и
сооружений на нем.
Внутридомовое
газовое
оборудование
и/или
газопровод
(-ы)
расположены
по
адресу:
Нижегородская область, _____________________________________________________________.
Наружный (-ые) газопровод (-ы) построен (-ы) мной в ________ году, за счет собственных
средств. Поскольку, в соответствии со ст. 218 Гражданского кодекса РФ, указанный наружный газопровод
принадлежит мне на праве собственности, договор прошу заключить без предоставления копии свидетельства о
праве собственности на него (них).
Сведения о внутридомовом газовом оборудовании:
1.Бытовая газовая плита: марка _________ модель __________, год выпуска ______, количество конфорок ____,
Варочная панель: марка ________ модель ______________, год выпуска ________, количество конфорок _____,
2.Проточный водонагреватель (колонка): марка ___________ модель ______________, год выпуска ________,
3. Емкостной водонагреватель (котел): марка ___________ модель _____________, год выпуска ________,
импортный ______________________, количество ________,
4.Сигнализатор загазованности: ___________________________________________________
Тип прибора учета газа: ________________________, место его присоединения к газопроводу:
- в отапливаемом помещении
- - вне отапливаемого помещения
Сведения о газопроводе (ах) и сооружениях на нем:
1. Наружный газопровод (в границах земельного участка) протяженностью ____________, сооружения на нем,
2. Наружный газопровод (за границами земельного участка) протяженностью __________, сооружения на нем,
3. Отключающие устройства ______________,
4. Электроизолирующие соединения ______________,
5. ШРП ____________.
Паспорт: серия ______ номер __________ выдан __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(для физического лица (гражданина))
СНИЛС _______________________________________ ИНН __________________________________________
(для физического лица (гражданина))
Дата и место рождения: _____________________________________________________________________
(для физического лица (гражданина))
Зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(для физического лица (гражданина))
Адрес фактического проживания: ___________________________________________________________
(для физического лица (гражданина))
Способ направления квитанции:
в электронном виде
в бумажном незапечатанном виде
К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить галочкой):
- копия основного документа, удостоверяющего личность (паспорт);
- копия документа, подтверждающего право собственности (пользования) на помещение или жилой дом
(домовладение), в котором расположено ВДГО;
- копии документов, подтверждающих состав ВДГО/ВКГО и соответствие входящего в него
оборудования нормативным техническим требованиям, предъявляемым к этому оборудованию (технические паспорта,
сертификаты соответствия и т.п.) - предоставляется при наличии;
- копии документов, содержащих дату опломбирования прибора учета газа изготовителем или организацией,
осуществлявшей его последнюю поверку, а также установленный срок проведения очередной поверки - предоставляется
при наличии;
- копия акта о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального
строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае, если договор заключается до завершения
мероприятий по подключению (технологическому присоединению) или акта о подключении (технологическом
присоединении) (документ, фиксирующий место подключения газопроводов, входящих в состав общего имущества в МКД
или домовладения, к газораспределительной (присоединенной) сети) - предоставляется при наличии;
- копия акта о подключении (технологическом присоединении) или договора о подключении (технологическом
присоединении) объекта капитального строительства к сети газораспределения;
- копия акта о выполнении работ по техническому диагностированию газопроводов, входящих в состав
внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования, если такое техническое диагностирование
проводилось по основаниям, предусмотренным Правилами пользования газом;
Прочие отметки ____________________________________________________________________________
_________________________
(_________________________) «
____»
__________________
20__
года