Начальнику
Департамента по недропользованию
по Центральному федеральному
округу
С.И. Чернитевичу
Варшавское шоссе, д. 39а
г. Москва, 117105
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения об отсутствии полезных ископаемых
в недрах под участком предстоящей застройки
_________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму,
_________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического
лица ____________________________________________________________________
ИНН _______________________________ ОГРН или ОГРНИП
___________________________________________________
(для юридического лица или
для индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя: ________________
_________________________________________________________________________
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
(район)
_________________________________________________________________________
(населенный пункт)
улица ________________________ д. _____ корп. _______ кв./офис __________
Почтовый адрес заявителя: _______________________________________________
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
(район)
_________________________________________________________________________
(населенный пункт)
улица __________________________ д. ______ корп. _______ кв./офис _______
Контактный телефон: _____________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Просит выдать заключение об отсутствии полезных ископаемых в недрах под
участком предстоящей застройки, расположенном ___________________________
_________________________________________________________________________
(местонахождение участка предстоящей застройки: субъект (или субъекты)
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование (муниципальные
образования))
Результат предоставления государственной услуги прошу:
┌─┐
│ │ выдать лично на руки;
└─┘
┌─┐
│ │ направить по почтовому адресу заявителя;
└─┘
┌─┐
│ │ направить на адрес электронной почты;
└─┘
┌─┐
│ │ направить посредством Единого портала государственных и
└─┘ муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством
использования Единого портала государственных и муниципальных услуг);
┌─┐
│ │ направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае
└─┘ подачи заявления посредством использования Личного кабинета
недропользователя);
┌─┐
│ │ направить посредством многофункционального центра предоставления
└─┘ государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления
посредством использования многофункционального центра предоставления
государственных и муниципальных услуг).
Приложение:
┌─┐
│ │ документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
└─┘ от имени заявителя - юридического лица (копия решения о назначении
или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на
должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает
правом действовать от имени заявителя без доверенности);
┌─┐
│ │ доверенность на осуществление действий от имени заявителя,
└─┘заверенная печатью заявителя (при наличии) и подписанная руководителем
(для юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае
если от имени заявителя действует иное лицо);
┌─┐
│ │ документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного
└─┘ руководителем юридического лица (в случае если доверенность на
осуществление действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным
руководителем) - для юридического лица;
┌─┐
│ │ топографический план участка предстоящей застройки и прилегающей к
└─┘ ней территории (в масштабе не мельче 1:10 000), с указанием внешних
контуров участка и географических координат его угловых точек с
использованием единой электронной картографической основы, создаваемой в
соответствии с законодательством о геодезии и картографии.
______________________ _____________________ ____________________________
(подпись заявителя или (расшифровка подписи) (дата, печать - при наличии)
уполномоченного лица)