Заявление
о выдаче заключения об отсутствии твердых полезных
ископаемых, не относящихся к общераспространенным
полезным ископаемым
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального агентства
по недропользованию)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное
(при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН,
для физического лица, в том числе индивидуального
предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии))
действующего на основании:
устава
положения
иное ______________________________________________________________________
(указать вид документа)
Зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))
дата рождения _____________________________________________________________
Паспорт ___________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ________________________________________________________
действующий от имени юридического лица:
без доверенности
___________________________________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического
лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) нотариуса, округ)
"__" _______ ____ г., N в реестре ______________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу выдать заключение об отсутствии твердых полезных ископаемых,
не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального
образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты
части водного объекта, используемого заявителем для производства работ)
Приложение: копия топографического плана производства работ.
__________________________/_____________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)