Приложение № 4
к административному регламенту
(примерный бланк заявления)
Заместителю главы администрации,
председателю комитета городского хозяйства и строительства администрации городского округа «Город Калининград»
Заявление
о закрытии порубочного билета на вырубку (снос),
обрезку и/или пересадку зеленых насаждений
Сведения о юридическом лице, представившем заявление
Полное наименование
Место нахождения
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Телефон
Сведения об индивидуальном предпринимателе, представившем заявление
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства
Адрес электронной почты
ОГРНИП
ИНН
Телефон
Сведения о физическом лице, представившем заявление
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность
Адрес электронной почты
(при наличии)
Телефон
Сведения о представителе заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
(при наличии)
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Прошу закрыть порубочный билет на вырубку (снос), обрезку и/или пересадку зеленых насаждений
Реквизиты (номер и дата) порубочного билета
Основания для закрытия порубочного билета
полное выполнение условий порубочного билета
полный либо частичный отказ от выполнения разрешенных работ
Сведения о предоставлении исполнительной съемки по результатам проведенного компенсационного озеленения или реконструкции зеленых насаждений (в случае проведения компенсационного озеленения, реконструкции зеленых насаждений)
Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
выдать при личном обращении
направить в личный кабинет на Едином или Региональном портале*
выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ **
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме заявления получил(а).
«
»
20
г.
«
»
ч.
«
»
мин.
Вход. №
,
дата
«
»
20
г.
(подпись заявителя)
(фамилия, инициалы)
* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у Администрации технической возможности направления результата предоставления муниципальной услуги указанным способом.
**Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.