Приложение 3
к Указанию Банка России
от 16 августа 2021 года № 5884-У
«О переоформлении, замене и получении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности субъектами страхового дела»
(в ред. Указания Банка России
от 19.05.2025 № 7056-У)
(Рекомендуемый образец)
Заявление о замене лицензии
на осуществление страховой деятельности
субъекта страхового дела – юридического лица,
созданного в порядке реорганизации в форме преобразования
1. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов
страхового дела
2.
(наименование, фирменное наименование юридического лица)
3. Адрес в пределах места нахождения
(адрес места нахождения юридического лица согласно уставу (учредительным документам) юридического лица)
4. Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц
5. Почтовый адрес
(почтовый адрес юридического лица для направления
почтовой корреспонденции)
6. В соответствии с пунктом 5 статьи 32.5 Закона Российской Федерации от 27 ноября
1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» просим
заменить лицензию (лицензии) от «
»
№
7. К заявлению прилагаются (указать наименования, реквизиты и количество листов приложений и (или) реквизиты писем, которыми ранее субъектом страхового дела – юридическим лицом, созданным в порядке реорганизации в форме преобразования, направлены в Банк России документы):
7.1. Копия устава
7.2. Документы, указанные в абзацах втором – четвертом пункта 1.3 Указания Банка России
от 28 июня 2022 года № 6171-У «Об установлении перечня документов,
подтверждающих выполнение требований к уставному капиталу страховой
организации, перечня документов, подтверждающих источники происхождения имущества, вносимого учредителями (акционерами, участниками) соискателя лицензии
на осуществление страхования и (или) перестрахования в уставный капитал, и требований к таким сведениям и документам» (далее – Указание Банка России № 6171-У)
7.3. Документы, указанные в пункте 1.2 Указания Банка России № 6171-У (в случае если уставный капитал страховой организации сформирован не только за счет уставного капитала реорганизуемого субъекта страхового дела – юридического лица, но и за счет иных собственных средств (за счет добавочного капитала, нераспределенной прибыли
и других источников)
7.4. Сведения о лицах, указанных в пунктах 1, 2, 3.1, 3.2, 5, 6 и 6.1 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата и место
рождения, серия (при наличии) и номер паспорта либо иного документа,
удостоверяющего личность (далее – удостоверяющий документ), наименование органа,
выдавшего удостоверяющий документ, дата выдачи удостоверяющего документа,
наименование должности, занимаемой лицом в субъекте страхового дела – юридическом
лице, созданном в порядке реорганизации в форме преобразования (наименование органа
управления, в состав которого входит лицо), дата назначения на должность (избрания в
орган управления) (при наличии)
7.5. Документ, подтверждающий сведения об уплате субъектом страхового дела –
юридическим лицом, созданным в порядке реорганизации в форме преобразования, государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление страховой деятельности, взимаемой в соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (директора) субъекта страхового дела – страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера (уполномоченного лица)