Приложение N 2
к Административному регламенту
Примерный бланк заявления
Комитет муниципального имущества и земельных
ресурсов Администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка юридическому лицу в соответствии
с указом или распоряжением Президента Российской Федерации, распоряжением
Правительства Российской Федерации, распоряжением высшего должностного лица
субъекта Российской Федерации, для выполнения международных обязательств
__________________________________________________________________________,
(полное фирменное наименование юридического лица)
ОГРН _______________________________________________ ИНН _________________,
местонахождение организации: _____________________________________________,
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
контактный телефон: ____________________________,
действующего(ей) от имени юридического лица по доверенности ______________,
по иным основаниям ________________________________________________________
Прошу предоставить в аренду земельный участок:
адрес земельного участка: _________________________________________,
кадастровый номер: _________________________________________,
срок аренды: _________________________________________,
цель использования: _________________________________________,
основание предоставления без ┌───┐
проведения торгов: │ │ пп. 1 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса
(нужное отметить) ├───┤ Российской Федерации
│ │ пп. 2 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса
├───┤ Российской Федерации
│ │ пп. 3 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса
├───┤ Российской Федерации
│ │ пп. 4 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса
└───┘ Российской Федерации
Реквизиты решения о предварительном согласовании
предоставления земельного участка (указываются в
случае, если испрашиваемый земельный участок
образовывался или его границы уточнялись на
основании данного решения) ________________________,
Реквизиты указа или распоряжения Президента
Российской Федерации (заполняется при наличии),
либо _________________________
реквизиты распоряжения Правительства Российской
Федерации (заполняется при наличии), либо _________________________
реквизиты распоряжения Губернатора
Калининградской области (заполняется
при наличии), либо _________________________
реквизиты договора, соглашения или иного
документа, предусматривающего выполнение
международных обязательств (заполняется
при наличии) _________________________
Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
┌───┐ 1) направить почтовым отправлением
│ │ по адресу ______________________________
└───┘ (указать адрес)
┌───┐
│ │ 2) выдать при личном обращении
└───┘
┌───┐ 3) направить в виде электронного
│ │ документа посредством электронной
└───┘ почты по адресу ______________________________
(указать адрес)
┌───┐ 4) направить в виде ссылки на
│ │ документ, размещенный на
└───┘ официальном сайте, по адресу
электронной почты ______________________________
(указать адрес)
При выборе способа выдачи результата муниципальной услуги 3 или 4
обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ выдачи
результата 1 или 2.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов),
приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным
законодательством Российской Федерации, на момент представления
заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
"____" __________ 20____ г. "_____" ч "_______" мин
Вход. N ________ дата "_____" _______ 20__ г.
__________________________ _____________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)