Приложение № 1
к Административному регламенту
Примерная форма заявления
Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа «Город Калининград»
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающего по адресу:_____________________________
_______________________________________________________________,
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования
Прошу признать меня нуждающимся в жилых помещениях и принять на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования:
Состав моей семьи ____________________ человек:
1. Заявитель _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
2. Супруг(а) _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
3. ______________________________________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)
4. ______________________________________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)
5. ______________________________________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)
6. ______________________________________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)
СВЕДЕНИЯ О ВИДАХ ДОХОДОВ,
полученных заявителем и/или членами семьи (одиноко проживающим гражданином)
за 12 месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления:
№
Виды доходов
(постановление Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 № 512
Да/нет
Получатель (фамилия, инициалы)
Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью
1
заработная плата (все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с законодательством Российской Федерации)
(обязательно за вычетом налогов и сборов)
2
доходы от занятий предпринимательской деятельностью,
включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
3
оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
4
компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
5
выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, зарплата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
6
денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
7
единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации, других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
Социальные выплаты
8
пенсия
9
дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров (ЕДВ, ДМО), ежемесячная региональная доплата к пенсии (указать ведомство, выплачивающее пенсию)
10
компенсационные выплаты (в том числе неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)
11
денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю), приемному родителю на содержание подопечного
12
стипендии, выплачиваемые обучающимся в учебных заведениях,
компенсационные выплаты в период нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
13
пособие по безработице, стипендия, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, в том числе в период профессиональной переподготовки, выплаты принимающим участие в общественных работах, выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
14
пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
15
ежемесячное пособие на ребенка
16
ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет, ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
17
ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
18
ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
19
ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
20
материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
21
надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
22
ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Другие выплаты
23
алименты, получаемые членами семьи
24
авторские вознаграждения, в том числе по авторским договорам наследования
25
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
26
доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
27
проценты по банковским вкладам
28
наследуемые и подаренные денежные средства
29
денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
30
доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов (указываются сведения об имуществе: вид и наименование, место расположения, место регистрации)
1.
2.
3.
Иные доходы (указать какие)
Сообщаю о занятости совершеннолетних членов семьи из числа получателей пенсии:
№
Фамилия, имя, отчество получателя пенсии
В период с ______201__г. по ______201__г.
Работал
Не работал
1
2
3
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ,
находящемся в собственности членов семьи и подлежащем налогообложению
1
Недвижимое имущество
(земельные участки (под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие), жилые дома, квартиры, комнаты, дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения)
N
Вид и наименование имущества
Место нахождения (адрес)
Фамилия, инициалы члена семьи - собственника
1
1
1
1
2
Транспортные средства
(автомобили – легковые и грузовые, мотоциклы, мотороллеры, автобусы, автоприцепы, сельскохозяйственная техника и другие самоходные машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу, самолеты, вертолеты, теплоходы, яхты, парусные суда, катера, снегоходы, мотосани, моторные лодки, гидроциклы, несамоходные (буксируемые суда) и другие водные и воздушные транспортные средства, зарегистрированные в установленном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации).
Представляется отчет об оценке рыночной стоимости или декларация владельца (приложение)
Вид и наименование имущества
Фамилия, инициалы члена семьи - собственника
3
Иное имущество
(денежные средства на счетах в банках, паенакопления, доли, акции, иные ценные бумаги, антиквариат, ювелирные изделия, изделия из драгоценных металлов и камней и т.д.)
Вид и наименование имущества
Фамилия, инициалы члена семьи - собственника
Иных доходов я и члены моей семьи не имеем. Другого имущества, подлежащего налогообложению, я и члены моей семьи не имеем. Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.
Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, вследствие которого норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать в срок не более тридцати дней со дня возникновения таких изменений.
(подпись заявителя)
(фамилия, инициалы)
Подписи совершеннолетних членов семьи:
(подпись)
(фамилия, инициалы)
(подпись)
(фамилия, инициалы)
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
« «
»
20
г. «
» ч. «
» мин.
Ответ прошу:
направить почтовым отправлением по адресу ____________________________
(указать адрес)
выдать при личном обращении
направить по адресу электронной почты _________________________________
(указать адрес)