Приложение N 3
к HYPERLINK "https://internet.garant.ru/" \l "/document/20911668/entry/1000" Порядку подачи и рассмотрения заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
________________________________________________________________________________________________
(наименование управления социальной политики)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ АННУЛИРОВАНИИ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
_________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество (при наличии))
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат)
серия _____________________________ № _______________________________________________.
2. Документ, удостоверяющий личность_________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________________________.
____________________________________________________________________________________.
3. Адрес места жительства _____________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
____________________________________________________________________________________.
4. Сведения о представителе ___________________________________________________________
(заполняется в случае подачи заявления представителем)
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
____________________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
5. Документ, удостоверяющий личность представителя_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________________________.
6. Документ, подтверждающий полномочия представителя__________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________________________.
Прошу ранее поданное мной заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала от__________________________________,
зарегистрированное под номером __________________________________________, аннулировать.
_____________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты и зарегистрированы под номером _______________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
_____________________ /__________________________________________________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись/ расшифровка подписи специалиста управления социальной политики)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки (гражданина) _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты и зарегистрированы под номером ___________________________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
_______________________ _____________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)