Приложение № 4
к административному регламенту
Примерный бланк заявления
(для юридического лица и
индивидуального предпринимателя)
Первому заместителю главы администрации,
председателю комитета городского развития и цифровизации администрации
городского округа «Город Калининград»
Заявление
об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории городского округа «Город Калининград»
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
ОГРН
ОГРНИП
ИНН
(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным предпринимателем)
местонахождение организации (место регистрации индивидуального предпринимателя):
в лице
(Ф.И.О.( последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон
адрес электронной почты ____________
действующего(ей) от имени юридического лица
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
на основании доверенности
(указываются реквизиты доверенности)
прошу аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории городского округа «Город Калининград», выданное ____________________________________________________________________
(указать № и дату выдачи разрешения, лицо, которому выдавалось разрешение)
Прилагаемые к заявлению документы:
1.
2.
3.
4.
«
»
20
г. «
» ч. «
» мин.
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
выдать на бумажном носителе в МФЦ
выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ (данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии)
направить на бумажном носителе по почте
_________________________________________________________
(указать адрес)
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином либо Региональном портале (данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме)
(подпись заявителя)
(фамилия, инициалы)
Вход. №______________ дата _________