Приложение № 5
к приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 01 ноября 2025 г. № 381
(рекомендуемый образец)
Фирменный бланк организации
Заявление
об апелляции на решения, действия (бездействие) территориальных аттестационных комиссий
Сведения о заявителе (юридическое лицо/индивидуальный предприниматель):
Наименование заявителя: ___________________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика заявителя: _______________.
Юридический и фактический адреса заявителя: _________________________.
Контактный телефон заявителя: ______________________________________.
Электронная почта заявителя: ________________________________________.
В соответствии с пунктом 52 Положения об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 2023 г.
№ 13, прошу пересмотреть результаты аттестации:
Наименование территориальной аттестационной комиссии: ______________ __________________________________________________________________.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника________________________.
Должность работника: ______________________________________________.
Номер и дата протокола: _____________________________________________.
Область аттестации: ________________________________________________.
Доводы заявителя: __________________________________________________.
Способ получения уведомления по результатам рассмотрения апелляции (отметить один из предложенных вариантов знаком «V»):
☐ в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору;
☐ посредством почтового отправления;
☐ в виде электронного документа.
Подпись руководителя (уполномоченного представителя) юридического лица (индивидуального предпринимателя) с расшифровкой:
_____________________ ____________ _______________
(должность) (подпись) (расшифровка)
Печать (при наличии).
Датa подачи заявления: __. __________.____ г.
______________
2