Директору Департамента
управления делами и контроля
Министерства спорта Российской Федерации
Д.И. Ризуну
от_____________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения__________________________
(день, месяц, год)
почтовый адрес с индексом:
_______________________________________
_______________________________________
контактный телефон_____________________
электронная почта ______________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать архивную справку, подтверждающую факт нахождения в составе сборной команды СССР по __________________________________________________________________
(указать вид спорта)
в период с _________________ по__________________________________
(число, месяц, год)
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
(указать заработную плату, без указания заработной платы, другое)
__________________________________________________________________
(справку выдать на руки или отправить по почте)
На обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
_______________ ____________________
(дата) (Подпись)