Директору Департамента
управления делами и контроля
Министерства спорта Российской Федерации
Д.И. Ризуну
от_____________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения__________________________
(день, месяц, год)
почтовый адрес с индексом:
_______________________________________
_______________________________________
контактный телефон_____________________
электронная почта ______________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать архивную справку, подтверждающую факт наличия звания Олимпийского (Сурдлимпийского или Паралимпийского) Чемпиона (Призера) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(год проведения игр, вид спорта, дисциплина)
__________________________________________________________________
(спортивное звание и год присвоения)
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
(справку выдать на руки или отправить по почте)
На обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
_______________ ____________________
(дата) (Подпись)