Приложение № 1
к приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 01 ноября 2025 г. № 381
(рекомендуемый образец)
Фирменный бланк организации
(наименование территориального управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, в которое подается заявление об аттестации)
Заявление
об аттестации в области промышленной безопасности,
по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности
в сфере электроэнергетики
Сведения о заявителе (юридическое лицо/индивидуальный предприниматель):
Наименование заявителя: ___________________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика заявителя: _______________.
Юридический и фактический адреса заявителя: _________________________.
Контактный телефон заявителя: ______________________________________.
Электронная почта заявителя: ________________________________________.
Сведения об аттестуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) аттестуемого лица: __________________________________________________________________.
Дата рождения аттестуемого лица: ____________________________________.
Страховой номер индивидуального лицевого счета аттестуемого лица: __________________________________________________________________.
Сведения о документе, удостоверяющем личность аттестуемого лица (серия, номер, кем выдан, дата выдачи): ______________________________________.
Контактный номер телефона аттестуемого лица: ________________________.
Адрес электронной почты аттестуемого лица: ___________________________.
Занимаемая должность аттестуемого лица: _____________________________.
Область аттестации (области аттестации): ______________________________.
Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная): __________________________________________________________________.
Сведения о должностных обязанностях и (или) функциях аттестуемого лица
в организации (заявителе) (отметить один из предложенных вариантов знаком «V»):
☐ работник, ответственный за осуществление производственного контроля
за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект;
☐ работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности;
☐ работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов;
☐ работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.
☐ иная категория.
Реквизиты документа о квалификации, полученного в течение 5 лет, предшествующих дате его представления, по результатам дополнительного профессионального образования в области промышленной безопасности
по дополнительным профессиональным программам, соответствующим заявленным областям аттестации: _____________________________________.
Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных»__________________________________.
(подпись аттестуемого лица)
Способ получения уведомления о результатах рассмотрения заявления
и уведомления о результатах аттестации (отметить один из предложенных вариантов знаком «V»):
☐ в территориальном управлении Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору;
☐ посредством почтового отправления;
☐ в виде электронного документа.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.____________________________________________________на __ листах.
2.____________________________________________________на __ листах.
Подпись руководителя (уполномоченного представителя) юридического лица (индивидуального предпринимателя) с расшифровкой: _________________________ ____________ _______________
(должность) (подпись) (расшифровка)
Печать (при наличии).
Датa подачи заявления: __. __________.____ г.
______________
в соответствии с пунктом 18 Положения об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 2023 г. № 13, в заявлении могут быть указаны сведения о нескольких аттестуемых лицах.
3