Начальнику
Управления социальной политики
от______________________________________
________________________________________
________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес места жительства:___________________
________________________________________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(наименование документа, его реквизиты)
Тел._____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, из списка по прежнему месту жительства в муниципальном образовании Свердловской области и включении в список по новому месту жительства в муниципальном образовании Свердловской области
Я, ______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:
________________________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
______________________ __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
(серия, номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
проживаю по адресу: _____________________________________________________________________
номер телефона, адрес электронной почты: __________________________________________________
________________________________________________________________________________________,
(указывается при наличии)
являюсь (нужное отметить):
законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей, включенного список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли
возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями государственного специализированного жилищного фонда Свердловской области (далее - список);
законным представителем недееспособного или ограниченного в дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, относившегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, достигшего возраста 23 лет и включенного в список;
ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, включенным в список, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия на основании _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________;
(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)
лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, включенным в список;
представителем лица, включенного в список, действующим на основании доверенности;
в связи с переменой места жительства прошу исключить __________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________________
(число, месяц и год рождения)
паспорт гражданина Российской Федерации: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _______________________________________,
ранее зарегистрированного(ую) по месту жительства (месту пребывания) по
адресу: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
включенного(ую) в список в ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(сведения о муниципальном образовании Свердловской области, в котором гражданин включен в список)
в соответствии с _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________,
(реквизиты решения о включении в список по прежнему месту жительства)
в настоящее время зарегистрированного(ую) по месту жительства по адресу:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________,
из списка по прежнему месту жительства в ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(сведения о муниципальном образовании Свердловской области, в котором гражданин включен в список)
и включить в список по новому месту жительства в муниципальном образовании Свердловской области ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.
(наименование муниципального образования по новому месту жительства
в Свердловской области)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. 2. 3. 4. 5.
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся
в настоящем заявлении и в представленных документах.
Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо
искаженных сведений.
"__" _____________ 2023 г. _________________________
(дата) (подпись)