Рекомендовано
Квалификационной комиссией
7 декабря 2018 г.
Форма заявления об исключении из Реестра патентных поверенных Российской Федерации
В квалификационную комиссию Федеральной службы по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5,123995
от___________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии)
Адрес для переписки___________
____________________________
(полный почтовый адрес на территории
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ РЕЕСТРА ПАТЕНТНЫХ ПОВЕРЕННЫХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Прошу исключить из Реестра патентных поверенных Российской Федерации
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) патентного поверенного: __________________________________________________________________
Регистрационный номер: ________________________________
Основания для исключения (выбрать из списка):
по собственному желанию
переход на государственную или муниципальную службу
переход на работу в организацию, находящуюся в ведении федерального органа исполнительной власти по интеллектуальной собственности
решение суда об исключении из Реестра патентных поверенных Российской Федерации
утрата гражданства Российской Федерации
выезд с территории Российской Федерации на постоянное место жительства
признание в установленном законодательством Российской Федерации порядке недееспособным или ограниченно дееспособным
смерть либо объявления судом умершим или безвестно отсутствующим
Настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.
Приложение: _________________________________________________
(документы, подтверждающие исключение (при необходимости))
Подпись ______________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) лица, подписавшего заявление)
Дата ___________________