Приложение № 3
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной службой по экологическому, технологическому
и атомному надзору государственной услуги по ведению государственного реестра саморегулируемых организаций
в области энергетического обследования
Форма
Саморегулируемая организация|В Федеральную службу
по экологическому, технологическому
и атомному надзору|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении сведений о саморегулируемой организации
из государственного реестра саморегулируемых организаций в области
энергетического обследования
1|Организационно-правовая форма и наименование саморегулируемой организации|
1.1|Организационно-правовая форма||
1.2|Полное наименование организации||
1.3|Сокращенное наименование организации (при наличии)||
2|Регистрационные данные саморегулируемой организации|
2.1|Основной государственный регистрационный номер
(ОГРН)||
||||||||||||||||
|||
2.2|Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)||
|||||||||||||
|||
3|Место нахождения и адрес саморегулируемой организации|
3.1||||
||(наименование единоличного исполнительного органа саморегулируемой организации)||
3.2|Адрес:|
|3.2.1|Почтовый индекс||||||||
|3.2.2|Субъект Российской
Федерации||
|3.2.3|Район||
|3.2.4|Город||
|3.2.5|Населенный пункт||
|3.2.6|Улица (проспект, переулок
и другое)||
|3.2.7|Номер дома (владение) ||3.2.8. Корпус (строение) ||3.2.9. Квартира (офис) ||
3.3|Контактный(ые) телефон(ы): |
||
3.4||||
||адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
(при наличии)||
3.5||||
||адрес электронной почты в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
(при наличии)||
4|Сведения о руководителе (единоличном исполнительном органе
саморегулируемой организации)|
4.1||||
|4.1.1. Фамилия|4.1.2. Имя|4.1.3. Отчество
(при наличии)|
|4.1.4. Идентификационный
номер налогоплательщика
(ИНН)||
|||||||||||||
|||
4.2|Контактный(ые) телефон(ы): |
||
5|Количество членов саморегулируемой организации:|
5.1|Юридических лиц||(перечень и сведения
указываются в приложении)|
5.2|Индивидуальных
предпринимателей|||
5.3|Физических лиц,
осуществляющих деятельность
в области энергетического обследования самостоятельно, занимаясь частной практикой, а также на основании трудового договора, заключенного с работодателем – юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем|||
6|Сведения о компенсационном фонде:|
6.1|Компенсационный фонд составляет||рублей|
|||копеек|
||
7|Примечание|
7.1|Причина исключения сведений о саморегулируемой организации в
области энергетического обследования из государственного реестра
саморегулируемых организаций в области энергетического обследования:
|
Приложение:
|||||
(должность руководителя
(единоличного исполнительного органа)
саморегулируемой организации)||(подпись)||(инициалы (отчество – при наличии), фамилия)|
«||»||20||г.|м.п. (при наличии)|