Регистрационный номер:
от
(заполняется лицензирующим органом)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах*
Наименование юридического лица
Адрес места нахождения юридического лица
ИНН
ОГРН
Адрес электронной почты
Прошу исправить в лицензии № от на осуществление медицинской деятельности, выданной
(наименование лицензирующего органа)
следующие опечатки и (или) ошибки:
Руководитель юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)),
(подпись/усиленная квалифицированная
электронная подпись)
«______» _______________20___г.
*К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению
2