Приложение 4
к административному регламенту государственных казенных
учреждений Нижегородской области по предоставлению
государственной услуги "Назначение выплаты единовременного
пособия членам семей граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении опечаток или ошибок в решении о назначении
единовременного пособия либо в решении об отказе в назначении
единовременного пособия
"____" __________ 20___ г.
______________________________________________________________
__
(указывается наименование ГКУ НО "Управление социальной защиты
населения")
Прошу исправить допущенную опечатку/ошибку в решении
1. Сведения о заявителе
1.1. Сведения о физическом лице
1.1.1
.
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2
.
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.2. Сведения о представителе
1.2.1
.
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2.2
.
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия
2. Сведения о выданном решении,
содержащем опечатку/ошибку
N
Орган, выдавший решение
Номер документа Дата документа
3. Обоснование для внесения исправлений в решение
N
Данные
(сведения)
,
Данные
(сведения),
указать в
Обоснование с указанием
реквизита(ов) документа(ов),
документации, на основании
указанные
в решении
решении которые
необходимо
которых принималось решение
Приложение: ________________________________________________
Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________
Исправленное решение _______________________________________
Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:
Направить в форме электронного документа в Личный
кабинет в федеральной государственной
информационной системе "Единый портал
государственных и муниципальных услуг муниципальных
услуг (функций)"/Едином Интернет-портале
государственных и муниципальных услуг (функций)
Нижегородской области
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в
в ГБУ НО "УМФЦ", расположенном по адресу:
___________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов
_________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))