Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате
предоставления государственной услуги документах
Заявитель: ____________________________________________________________
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц,
в том числе индивидуального предпринимателя
ОГРН: ______________________________ ИНН: _______________________________
Сведения о документе, _______________________________________________
удостоверяющем личность для физических лиц, в том числе индивидуального
предпринимателя: серия и номер паспорта, дата
выдачи, наименование выдавшего паспорт органа
Адрес ________________________________________________________
местонахождения: ________________________________________________________
для юридического лица - место нахождения, для физических
лиц, в том числе индивидуального предпринимателя, -
место жительства
Прочая контактная _______________________________________________________
информация: _______________________________________________________
номера телефонов, факса, адреса электронной почты
в лице _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
действующего на _______________________________________________________
основании наименование и реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя юридического лица /физического
лица, в том числе индивидуального предпринимателя
заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в
выданных в результате предоставления государственной услуги документах:
_________________________________________________________________________
наименование документа, требующего исправления опечаток и (или)ошибок,
указание на конкретные опечатки и (или)ошибки
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
N по порядку|Наименование документа|Количество листов|Дополнительные сведения (копия/подлинник)|
1.||||
2.||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги,
прошу:
отметить нужное:
┌──────┐
│ │ выдать в территориальном органе Росприроднадзора
├──────┤
│ │ направить по адресу:____________________________________________
└──────┘
____________________________ _________________________________
наименование заявителя подпись, расшифровка подписи
печать (при наличии)