Сторона А
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок
в выданном в результате предоставления муниципальной услуги документе
Сообщаю об опечатках и (или) ошибках, допущенных в документе, выданном при оказании му-
ниципальной услуги ________________________________________________________________________
(наименование услуги)
Указано в документе:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Правильные сведения: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки и внести соответствующие изменения в
документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги.
Данные о заявителе:
1. Сведения о заявителе (физическом лице):
Фамилия, имя, отчество
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия
№
Кем выдан
Дата выдачи «
»
г.
ИНН
Телефон:
Адрес регистрации по месту жительства:
Для индивидуальных предпринимателей: свидетельство о гос. регистрации физ. лица в качестве ИП:
серия
№
ИНН
ОГРНИП
Телефон:
Адрес регистрации по месту жительства:
2. Сведения о заявителе (юридическом лице):
Полное наименование:
Свидетельство о гос. регистрации юр. лица: серия
№
ОГРН
Место нахождения: индекс
Почтовый адрес: индекс
Банковские реквизиты: ИНН
КПП
БИК
Банк
р/с
к/с
ФИО директора
телефон:
факс:
ФИО глав. бухгалтера
телефон:
факс:
3. Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
от «
»
г. №
Телефон:
2
Сторона Б
Прилагаемые к заявлению документы:
Наименование документа
1. Документ, выданный заявителю как результат муниципальной услуги, в котором, по мне-
нию заявителя, содержатся опечатки и (или) ошибки
2. Документы, свидетельствующие о наличии опечаток и (или) ошибок
3. Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя
Иная информация:
В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ заявитель
(представитель заявителя) добровольно выражает согласие на обработку указанных в настоящем заявле-
нии своих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточне-
ние (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных, в целях оказа-
ния услуги по выдаче разрешения на установку и эксплуатацию указанной в настоящем заявлении ре-
кламной конструкции на территории города Нижнего Новгорода.
Подпись, печать
(подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
Отметка о принятии заявления:
Регистрационный №
Дата регистрации
Лицо, ответственное за прием документов
/
(подпись) М.П.