Приложение № 4
к приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 01 ноября 2025 г. № 381
(рекомендуемый образец)
Фирменный бланк организации
(наименование территориального управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, в которое подается заявление об аттестации)
Заявление
об изменении даты и времени проведения аттестации
В соответствии с пунктом 29 Положения об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 2023 г.
№ 13, прошу изменить дату и время проведения аттестации:
Причина изменения: ________________________________________________.
Номер и дата первоначального заявления: _____________________________.
Наименование заявителя (юридическое лицо/индивидуальный предприниматель): _________________________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика заявителя: _______________.
Контактный телефон заявителя: ______________________________________.
Электронная почта заявителя: ________________________________________.
Сведения об аттестуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: ______________________.
Дата рождения работника: __.__________.____ г.
Занимаемая должность: _____________________________________________.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.____________________________________________________на __ листах.
2.____________________________________________________на __ листах.
Подпись заявителя (аттестуемого лица или руководителя (уполномоченного представителя) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
с расшифровкой: ________________ ____________ _______________.
(должность) (подпись) (расшифровка)
Печать (при наличии).
Датa подачи заявления: __. __________.____ г.
______________
2