ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении способа доставки государственной социальной помощи
на основании социального контракта
В ______________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения субъекта Российской Федерации)
От
Фамилия ________________________________________
Имя ________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________
СНИЛС ________________________________________
Паспортные данные (серия, дата
выдачи, выдавший орган) ________________________________________
Адрес места жительства ________________________________________
Прошу государственную социальную помощь на основании социального
контракта выплачивать через кредитную организацию*:
наименование кредитной
организации ________________________________________
БИК кредитной организации
заявителя ________________________________________
номер счета заявителя ________________________________________
номер платежной карты заявителя ________________________________________
Подпись
Дата "__"__________ 20__ г. заявителя ______________________________
──────────────────────────────
* Указывается либо номер счета заявителя, либо номер платежной карты.
──────────────────────────────