ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении способа доставки государственной социальной помощи
В
(наименование центра социальной поддержки населения городского округа и муниципального района Томской области)
От
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган)
Адрес места жительства
Прошу государственную социальную помощь выплачивать через кредитную организацию:
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации заявителя
номер счета заявителя
Дата «__» ___________ 20__ г.
Подпись заявителя