Рекомендовано
Квалификационной комиссией
7 декабря 2018 г.
Форма заявления об изменении сведений, содержащихся в Реестре патентных поверенных Российской Федерации
В Квалификационную комиссию
Федеральной службы по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5,123995
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии)
Адрес для переписки
_____________________________________
(полный почтовый адрес на территории
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ СВЕДЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В РЕЕСТРЕ ПАТЕНТНЫХ ПОВЕРЕННЫХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Прошу внести изменения в Реестр патентных поверенных Российской Федерации.
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) патентного поверенного: ___________________________________
Регистрационный номер: _________________
Сведения, которые изменяются (выбрать из списка и указать актуальные):
FORMCHECKBOX Адрес места жительства: _______________________________________
FORMCHECKBOX Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации: ____________________________________
FORMCHECKBOX Телефон (с указанием кода города): ______________________________
FORMCHECKBOX Факс (с указанием кода города): __________________________________
FORMCHECKBOX Адрес электронной почты: ______________________________________
FORMCHECKBOX Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": __________________________________________________
FORMCHECKBOX Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время
(выбрать из списка)
FORMCHECKBOX Наименование работодателя ______________________________________
FORMCHECKBOX Осуществление самостоятельной деятельности
FORMCHECKBOX Языки, на которых осуществляется переписка: ______________________
__________________________________________________________________
FORMCHECKBOX Наименования общественных объединений и саморегулируемых организаций патентных поверенных, членом (участником) которых является патентный поверенный:____________________________________________
Настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.
Подпись _________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии )лица, подписавшего заявление)
Дата ________________