Приложение № 2
к приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 01 ноября 2025 г. № 381
(рекомендуемый образец)
(наименование территориального управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, в которое подается заявление об аттестации)
Заявление
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц
Сведения об аттестованном лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________.
Дата рождения: ____________________________________________________.
Страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________.
Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи): ______________________________________________________.
Контактный номер телефона: _________________________________________.
Адрес электронной почты: ___________________________________________.
Занимаемая должность: _____________________________________________.
В соответствии с пунктом 62 Положения об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 2023 г.
№ 13, прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных лиц:
причина изменения:
☐ перемена имени;
☐ заключение брака;
☐ расторжение брака.
реквизиты записи акта гражданского состояния:
№ записи: _________________________________________________________.
дата записи: __.__________.____ г.
Наименование уполномоченного органа Российской Федерации, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния: __________________________________________________________________
Способ получения уведомления о внесении (об отказе во внесении) изменений в реестр аттестованных лиц:
☐ в территориальном управлении Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору;
☐ посредством почтового отправления;
☐ в виде электронного документа.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.____________________________________________________на __ листах.
2.____________________________________________________на __ листах.
Дата подачи заявления и подпись заявителя:
Датa: __.__________.____ г.
Подпись: ________________.
Расшифровка подписи: ______________.
_____________
2