ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ИЛИ О РАСТОРЖЕНИИ
ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(наименование уполномоченного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)
действующего на основании:
|устава|
|положения|
|иное (указать вид документа)|
,
Зарегистрированного
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
|от “||”||20||г.,|
(наименование и реквизиты документа)
выдан “||”||||г.||,|
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
Банковские реквизиты
В лице
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения
паспорт серии||№||код подразделения||,|
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан “||”||||г.||,|
(когда и кем выдан)
адрес проживания
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон||, действующий от имени юридического лица:|
без доверенности
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
“||”||||г., № в реестре||
по иным основаниям
(наименование и реквизиты документа)
Договор водопользования:||“||”||20||г.|
(место заключения договора)
№
Прошу ,
(указывается тема заявления: “изменить условия договора водопользования”,
“расторгнуть договор водопользования”)
в силу следующих причин:
;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
Приложение:
2. Обосновывающие материалы:
2.1. ;
2.2. ;
2.3. ;
2.4. ;
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
“||”||20||г. “||” ч “||” мин.|
(дата и время подачи заявления)
|/||/|
(подпись заявителя)||(полностью Ф.И.О.)||
№ записи в форме учета входящих документов